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失能老年人居家养护标准专家共识

发布时间:2018/04/02
  概 述
 
  这项研究的目标是向中国失能老年人群提供信息来加强发展并实施有效的失能老人支持服务模式。研究通过确定和记录居住在北京地区的失能老年人及其养护者所表达的需求,并通过考虑失能群体的关键信息、困难和询问观察来完成的。依据我们阅读的文献和我们从参与者收到的反馈意见,提出了一种失能模式和失能老年人居家养护标准专家共识的支持性服务条款。
 
  第一部分 失能定义和失能老人居家养护的问题和办法
 
  1. 失能定义
 
  为了完成本研究的目标,我们采取了 WHO 的失能定义,包括损伤、活动受限以及参与的限制。损伤是身体功能或结构方面的问题; 活动受限是人在执行任务或行动时遇到的困难; 而参与的限制是参与个人生活时遇到的问题( World Health Organization. Retrieved 2016-10-28。) 。而“失能老人是被评估为至少持续六个月以上,具有身体、精神、智力、感觉或年龄相关失能( 或这些组合) 的人,并导致独立功能减退到需要持续养护的程度。
 
  2. 重点问题与挑战
 
  2. 1 失能老人居家养护的国外文献 在此,我们简要地综述了国外有关失能的文献,包括相关的政府政策、法规和失能服务模式。在世界总人口中,大约 15% 的人有某种形式的失能,其中 2% ~4%的人面临严重的功能性障碍。在 20 世纪70 年代,世卫组织估计全球失能率约为 10% ,而最新的估计为15%。造成全球失能率上升的原因是,人口老龄化和慢性病的快速增加,以及失能评估方法的进步。国外的长期护理保健是针对因慢性疾病、身体、精神或老年年龄相关失能而需要帮助者,提供广泛的有偿和无偿服务( Feder,Komisar,&Niefield,2010) 。直到 20 世纪 70 年代,发达国家开始享有确保在全生命周期中为有需求者提供支持的综合福利制度( T. Ashton,2015) 。而理想的制度受到经济放缓、人口老龄化、公共债务增加等现实的制约,导致许多国家在1980—1990年代通过改革其卫生福利制度向“用户自付”模式转变。为提供公平有效的长期保健服务,卫生政策制定者必须面对一些需要解决的根本问题。为了成功地建立医疗保健政策,决策者必须有效地利用三个主要的保健来源: 家庭、市场和国家( Iglehart,2010) 。


 


 
 
  2. 2 中国失能老年人的问题和卫生政策制定者思维的转换
 
  ①目前的问题: 随着我国人口老化速度快速进展,导致老年人群中失能( 中风、糖尿病截肢、听力和视力障碍、痴呆症)的患病率增加。因此,迫切需要了解国人的养老服务要求和偏好,并提出符合国人需求的养老服务模式。像其他国家一样,人口老龄化,养老服务技术扩展和推广,消费者的知晓率增加和老年人不断升高的需求,我国卫生系统将继续面临导致资源需求不断增加的问题,不仅在服务供给侧,而且在服务接受侧还将面临对失能老年人的包容和主动参与的问题。
 
  ②现有的社会模式受到两种观点影响: 第一种是以家长方式看待失能老人,这往往会导致隔离和歧视。第二种则认为失能老人也是社会的一员,应赋权平等。
 
  ③传统的问题: 传统医学模式认为,失能或失智是由个人的身体或精神限制造成的一类“疾病”,与社会或环境背景基本无关。该医学模式将问题的根源放在失能老人身体受损上,并得出结论,必须通过关注患者个体来找到治疗和解决方案。然而,在实践中提供治疗是困难的,因为失能老人不一定“生病”或不能通过治疗来改善。
 
  ④虽然多年来卫生决策者一直主张制定失能老人政策,但是一系列措施仅限于康复、养护者就业职业培训、医保计划以及提供辅助设备方面。医疗模式尽管其治疗方面极为有益,但欧美的学者认为这种模式将会导致失能老人被动化,强化了养护者施行家长式的解决问题。这会限制失能老人自己作出选择、主动控制生活和发挥潜能的机会。所以该模式正在面临两个挑战: 首先,随着老龄人口的增长,失能老人数量的增加将使社会更难调整; 其次,特别要说服医疗和康复领域的专业人士,他们必须从“治愈或护理”的主角,转变为辅助角色,来帮助失能老人自己主动去采取控制措施。
 
  3. 解决的办法
 
  3. 1 建立失能老人服务提供模式 首先要提出一系列切合中国人生活语境的定义,用于界定失能、存在感、世界观和生活质量。在使用“切合”这个术语时,我们指的是一个更大量和广义的相互关联和活跃的社会生态系统中的一个个单元,包括老人的家庭、社区和社会环境。向失能老人提供有效的服务将要根据其个人特征、失能类型和身份及其主要社会背景的不同而有所不同。例如年龄、性别、文化倾向、失能的类型和经历不同都会影响失能老人寻求帮助的行为和态度。对那些与失能老人同住的人的影响也是如此。这些因素构成了我们选择“家庭”或家庭环境为基础的主要理由。
 
  3. 2 失能老人居家养护 家庭往往是社会和经济活动的单元,因为家庭作为重要的单元,并且家庭和社区环境有广泛的相互作用。所以,在第一时间就必须对老人的失能事件做出回应,并寻求所有家庭成员都能够尽力的解决方案。但是家人对老人的失能事件会有不同的理解、决定和表现,这往往受到家庭中失能老人的严重程度和家庭文化取向的影响。家庭的功能首先是满足老人们对住房、食物和身体健康的基本需求。除此之外,还需要满足作为人类的基本需求,要有社会意义的认同和角色的认同。有目的和有意义的居家生活或在社区机构中生活对良好的身心健康是至关重要的,但前提是要创造具有积极的社会和人际关系的环境,才能够实现这一点。如果一个家庭具有这样的环境,那么老人会更健康,而非产生消极怨恨情绪和抑郁症及功能障碍。
 
  第二部分 居家养护的中国失能老年人,居家养护者和居家养老服务机构获得现有支持服务的路径和合乎卫生规程的要求居家养护失能老年人的定义
 
  1. 1 失能老年人 年龄在 60 周岁及以上,生活部分可以自理、部分必须依靠他人照料的,或者生活完全不能自理、必须依靠他人照料的人口。
 
  1.2 失能老年人的居家养护 由政府主导,依托社区和社会力量,为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式。
 
  1. 3 养护者 居家养护者主要分为以下两类:
 
  ① 家庭养护者,是指在家里为失能老年人提供免费养护服务的老伴、儿女或者亲戚、朋友等,这类人员属于非正式养护者,他们多为失能老年人的同质性社会资本,出于一种血缘关系或者地缘关系而无偿地养护失能老年人的起居生活。
 
  ②专业养护者,是指社区专业养护人员( 即政府为社区购买的养老服务人员或者社区、失能老年人家属自己雇佣的养护失能老年人的家政服务人员) ,包括上门或者在社区老年活动中心、托老所、社区医疗机构养护失能老年人日常起居的服务人员和专业医护人员,他们属于正式养护者,有一定的专业技能。
 
  1. 4 居家养老服务机构 经合法登记为居家老年人提供服务的各类组织。
 
  2. 养护者及相关要求
 
  2. 1 家庭养护者 老年人的子女及其他依法负有赡养扶助、扶养义务的人,应当履行对老年人经济上供养、生活上照料和精神上慰藉的义务。有虐待老年人的情况出现,应根据《中华人民共和国反家庭暴力法》相关规定,由政府机关予以老年人特殊保护,予以加害人适当处罚。家庭养护者应根据个人情况接受医护人员的养护培训。
 
  2. 2 专业养护者
 
  2. 2. 1 社区卫生服务中心与医护人员:
 
  ①社区卫生服务中心应定期对社区医护人员开展失能老年人的评级、诊疗、养护等内容的培训,加强职业道德建设,定期考核,职业道德考核不合格的医护人员应劝退。
 
  ②积极推进家庭医生签约服务,为失能老年人提供综合、连续、协同、规范的基本医疗和公共卫生服务。
 
  ③做好对失能老年人养护的评级工作,定期上门访视,提供技术服务。
 
  ④医护人员应加强针对失能老年人养护者的养护技术培训,对养护环境的改造提供指导。
 
  2. 2. 2 居家养老服务机构与家政服务人员:
 
  ①居家养老服务机构与家政服务人员应具有合法的从业资质,且应公开、可查询。对发生虐待失能老年人行为的家政服务人员应终止其从业资格,并终身不得从业。对发生虐待失能老年人事件的居家养老服务机构应予以惩罚,对多次发生虐待失能老年人事件的居家养老服务机构应取消其经营资格,法人及其他主要责任人终身不得从业。
 
  ②居家养老服务机构应具有合法的经营资质,具有相关资质证书,具有相适应的管理人员和服务人员,具有与其业务范围相适应的经营场所、基础设施和设备,对服务项目明码标价,实施公开承诺服务。
 
  ③居家养老服务机构必须建立管理制度与培训制度,定期组织管理人员和服务人员进行培训、考核,并接受主管单位的审核与检查。
 
  ④家政服务人员应具有合法的劳动从业资格,信守职业道德,遵纪守法,熟悉居家养老服务程序和规范要求,具有符合工作岗位要求的文化程度、健康状况证明及语言表达能力。
 
  ⑤家政服务人员应定期接受居家养老服务机构、社区卫生服务中心组织的培训与考核,对于考核不合格的家政服务人员应停止工作或吊销从业资格。
 
  3. 服务技术清单
 
  3. 1 助医服务
 
  3. 1. 1 服务内容: 定期身体检查; 建立健康档案; 医护人员上门服务; 紧急救护; 转诊介绍与协助; 饮食指导; 用药指导; 慢性病护理; 紧急救援服务; 康复辅助。
 
  3. 1. 2 服务要求:专业医疗行为由社区卫生服务中心负责,由签约的家庭医生具体实施,定时随访,并对养护者进行指导、检查。老年人外出就医时,家庭养护者需陪同。康复辅助应在专业人员指导下进行,康复辅助根据需要配备相应的康复器具。
 
  3. 2 日常护理
 
  3. 2. 1 服务内容: 测量血压、血糖、呼吸、脉搏; 观察皮肤组织变化、病情变化; 压疮护理; 协助服药; 各种管道的护理( 导尿管、鼻饲管、引流管等) ; 协助排便; 协助翻身; 协助室内活动;协助穿脱衣裤。
 
  3. 2. 2 服务要求: 家庭养护者应在接受培训并熟练掌握测量技术后进行本项操作。高血压患者应每天测量血压,糖尿病患者应每天测量血糖,非高血压、糖尿病患者可根据个人意愿选择进行,测量后作好记录。出现皮肤组织损伤、病情变化时家庭养护者应及时告知医护人员。养护者应熟悉每种药物的作用、副作用、服用方法,严格执行医嘱辅助老年人服药。进行日常护理护理活动时应保证老年人无不适感。
 
  3. 3 助乐服务
 
  3. 3. 1 服务内容: 关怀访视,心理咨询,不良情绪干预; 组织有益于老年人身心健康的文化娱乐、体育活动; 子女探望、陪伴; 辅助出行; 相谈服务。
 
  3. 3. 2 服务要求: 医护人员应注意老年人的情绪变化,出现不良情绪时应主动干预。社区、居家养老服务机构应定期组织老年人集体活动。子女至少能遵守法律规定,尽赡养老年人义务,尽可能多的陪伴老年人。家政服务员陪同出行应保障老年人安全,提供相谈服务应包括谈心交流、读书读报等服务,形成与老年人的良性互动,增进感情与互信。
 
  3. 4 助餐服务
 
  3. 4. 1 服务内容: 完成一日三餐的制作; 协助进餐; 保障每日饮水量。
 
  3. 4. 2 服务要求: 符合国家有关食品安全法律法规的规定。尊重老年人的饮食习惯。注意营养、合理配餐,每周有食谱。居家养老服务机构可以根据自身情况选择提供配餐服务。每日饮水量至少达到人体必需量,存在限制饮水疾病的情况遵医嘱进行。
 
  3. 5 助洁服务
 
  3. 5. 1 服务内容: 保障老年人的个人清洁卫生; 保障居室环境、卧具的清洁卫生; 保障餐饮用具的清洁卫生。
 
  3. 5. 2 服务要求: 洗漱等个人卫生应协助到位,定期洗头,保证老年人容貌整洁、衣着适度、指( 趾) 甲整洁、无异味。助浴过程中应有家属或其他监护人在场,注意保温,保障安全。及时清洗衣物,定期更换、清洗床单、被罩、枕巾等卧具,洗涤时要分类清洗,避免交叉感染。经常晾晒被褥、枕头,保持床铺清洁、平整。餐具每餐后清洗,水杯应每日清洗一次,清洗后摆放整洁。及时清理垃圾。
 
  3. 6 其他日常生活服务( 可选)
 
  3. 6. 1 服务内容: 购物; 收发物品; 缴费; 保管生活费等。
 
  3. 6. 2 服务要求: 服务范围一般为日常生活事务,需老年人的监护人予以委托。服务时应当面清点钱物、证件、单据等,并对出入物品、钱物做好记录。
 
  4. 辅具
 
  4. 1 视力与听力缺失老年人
 
  4. 1. 1 存在视力与听力障碍的老年人应早发现早治疗,如白内障、青光眼、糖尿性视网膜病变、老年性视网膜黄斑变性等疾病早期干预可以改善视力或延缓疾病进展。
 
  4. 1. 2 视力障碍辅具: 低视力老年人配备光学放大镜 ( 或眼镜式助视器) 、单筒望远镜、听书机。盲人需配备盲杖、盲文写字板和笔、听书机、盲用手表、盲人手机等。有条件的家庭可以配备双向翻译的电子书写打印机、盲人打字机、计算机及其软件等,采用声音和语音信号的报警器、温度计、钟表等生活用具,提供盲人娱乐活动的盲人扑克牌等。
 
  4. 1. 3 听障辅具: 听障老年人需配备助听器、闪光门铃、震动闹钟、环路放大器。
 
  4. 2 上肢功能缺失老年人
 
  4. 2. 1 辅具: ①进食类辅具: 专用刀、叉、勺、筷、杯盘、防滑垫等。②衣着类辅助器具: 专用穿衣、穿鞋、穿袜等。③洗漱类辅具: 专用牙刷、梳子、刷子等。④居家类辅助器具: 专用门把手、烹调用具、开瓶罐器、特制开关等。
 
  4. 2. 2 支持性养护: 上肢失能老年人应进行康复治疗,改善上肢功能。养护者应熟悉各种辅具的使用与保养方法,熟练辅助老年人使用。
 
  4. 3 下肢功能缺失老年人
 
  4. 3. 1 辅具: ①矫形器: 矫形鞋、足矫形器、踝足矫形器、膝踝足矫形器、膝矫形器、脊柱矫形器。②移动辅具类: 助推轮椅、普通轮椅、功能轮椅、电动四轮轮椅、手摇三轮车、防褥疮座垫、助行器、腋拐、肘拐、移乘板。③家居无障碍改造: a. 门的改造: 根据需求加宽门、剔除门槛、安装折叠门等; 安装坡道( 固定坡道或便携式坡道) 。b. 扶手: 专用洗手池扶手、座便器扶手、淋浴扶手、浴凳等。c. 卫生间改造: 改善项目包括:水龙头、座便器、防滑措施、门等。d. 床椅改造: 可升降床、椅。
 
  4. 3. 2 支持性养护: 下肢失能老年人应进行康复治疗,改善下肢功能。养护者应熟悉各种辅具的使用与保养方法,熟练辅助老年人使用。下肢失能老年人坐卧时间较长,养护者应重点注意辅助老年人移位、翻身,防止发生褥疮。移位、翻身时应注意安全,防止摔倒、坠床。
 
  4. 4 复合型失能老年人
 
  4. 4. 1 辅具: 除上述单一型失能需配备的辅具外,还应增加其他护理辅具: 护理床、床护栏杆、床用桌、可调靠架、防褥疮床垫、座便椅、引流袋。
 
  4. 4. 2 支持性养护: 复合型失能老年人功能缺失严重,医护人员应重点访视,积极干预。养护者需要掌握更多的养护技能,熟悉护理辅具的使用与保养方法,富有爱心与耐心,注意老年人生命体征的观察与记录,保证日常护理的质量。